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一篇掌握:尺骨鹰嘴骨折的治疗策略

国医分享 2019-12-10 12:56:25

流行病学

双模式分布:1、年轻病人高能量损伤;2、年老病人低能量损伤。


解剖 

1、冠状突构成尺骨近端和肱骨滑车形成关节的半月形关节窝;这种关节结构只允许肘关节的屈伸活动,从而维持了肘关节的固有稳定性;


2、关节软骨面在被称作“空白区”的横行脊中断;


3、肱三头肌肌腱在止于尺骨鹰嘴之前,从后方包绕肘关节关节囊,有移位尺骨鹰嘴骨折表示肱三头肌的伸肌功能丧失,导致肘关节不能伸直;


4、尺骨鹰嘴的骨化中心形成于10岁左右,闭合于16岁左右。成年人可持续存在骨骺骺板线,可能和家族性遗传相关。


5、尺骨鹰嘴位于皮下,这一解剖特征导致了尺骨鹰嘴容易遭受外力损伤。


受伤机制

两种受伤机制,导致可预测的骨折类型:


直接暴力:摔倒时肘关节着地或直接暴力损伤导致尺骨鹰嘴粉碎性骨折;


间接暴力:摔倒时上肢呈外展位,手掌着地,肱三头肌突然产生剧烈收缩,导致尺骨鹰嘴横行或斜行骨折;


上述两种受伤机制可并发,产生骨折移位,粉碎性骨折,当暴力剧烈时,可合并尺桡骨远端骨折。


临床评估

1、病人往往用对侧手托住患侧上肢,肘关节处于相对屈曲状态。肘关节背侧的皮肤擦伤提示受伤机制;


2、体格检查可触及骨折部位的断裂感,肘关节不能主动抗重力伸直运动提示肱三头肌伸肘装置受到破坏;


3、仔细的神经感觉检查除外尺神经损伤,特别在高能量损伤导致的粉碎性骨折中应特别注意。


影像学评估

1、肘关节标准的前后位和侧位片必须获得。一个真正的肘关节侧位片至关重要,因为它可以显示骨折的累积范围,粉碎程度及关节面的累积范围。如合并桡骨头骨折,还可显示桡骨头骨折情况。


2、仔细研究前后位片以除外合并骨折或关节脱位。有时候肱骨远端可能导致尺骨鹰嘴的骨性结构不易被看清。

分型

Mayo分型

涵盖了尺骨鹰嘴骨折涉及的三个重要方面:1、骨折移位情况;2、骨折粉碎性;3、肱尺关节的稳定性。


1型:无移位或轻度移位骨折,可行非手术治疗 

         1A:无粉碎骨折

         1B:粉碎骨折

2型:骨折向近端移位,无肘关节失稳,需手术治疗 

          2A:无粉碎骨折,可行张力带固定手术

          2B:粉碎骨折,行钉板固定

3型:骨折合并肱尺关节失稳,需手术治疗

Schatzker分型

1、横形骨折:在尺骨鹰嘴尖部发生骨折,提示突然暴力时肱三头肌及肱肌牵拉导致的撕脱性骨折。直接暴力少见。


2、横形-压缩骨折:直接暴力导致累积关节面的粉碎性压缩骨折。


3、斜形骨折:发生于肘关节过度伸直性外伤,骨折线可从鹰嘴窝的中点向远端延伸。


4、合并其他损伤的粉碎性骨折:高能量直接暴力损伤,如合并冠状突骨折可导致肘关节不稳。


5、斜形-远端骨折:骨折线向冠状突的远端延伸,导致肘关节不稳。


6、骨折-脱位:常由高能量外伤导致。

治疗方案

1、非手术治疗;2、手术治疗。


非手术治疗

1、适用于无移位骨折,或对活动功能要求低的老年病人的有移位骨折。


2、长臂管型石膏固定肘关节于45°-90°屈曲状态。对于依从性较好的病人,可用长臂背托石膏或支具固 定,5-7天后逐渐行远端关节运动锻炼。


3、5-7天后复查肘关节正侧位片,以除外骨折移位。往往6-8周后骨折才完全骨性愈合。


4、一般情况下,伤后3周骨折基本稳定,可去除管型石膏,并进行有保护的关节功能锻炼,但避免肘关节屈曲超过90°。

 

手术治疗

手术适应症:伸肘装置遭到破坏的骨折(有移位的骨折);关节面受损。


手术类型:髓内固定、张力带技术、钉板系统、尺骨鹰嘴切除术。


髓内固定

6.5mm松质骨拉力螺钉固定。螺钉必须足够长,以充分吃住远端髓腔。可和张力带技术合并使用。必须注意到尺骨干的弓形曲度,在进钉过程中避免骨折移位。

张力带合并使用两枚平行的克斯针

克服骨折处的张应力并转换为压应力,可适用于撕脱性骨折。

1、钢丝应必须能承受牵张力;2、骨质必须能承受压缩力。

单纯钢丝捆扎术

张力带技术

钉板系统

1、用于粉碎性骨折,Monteggia骨折,经鹰嘴的肘关节骨折-脱位,也可用于斜形骨折或合并冠状突的骨折;2、前方固定和侧方固定无生物力学差异;3、侧方固定是偶有钢板压迫表皮的症状。

尺骨鹰嘴粉碎性骨折

Monteggia骨折

经鹰嘴的肘关节骨折-脱位

尺骨鹰嘴切除术

切除尺骨鹰嘴并重建肱三头肌肌腱,适用于骨折不愈合,严重粉碎骨折,合并严重骨质疏松的老年病人或关节外骨折。


Wolfgang et al.切除50%的鹰嘴对于粉碎性骨折治疗有效;Morrey et al.如增加切除量,肘关节稳定性降低。


禁忌用于肘关节骨折脱位或合并桡骨头骨折,因为进一步损伤肘关节稳定性。

术后处理

术后应使用肘关节后托固定,如术中固定确切,可较早行ROM功能锻炼。


并发症

1、植入物症状发生于22%-80%的病人。其中34%-66%需要取出植入物。

2、内固定物失效:1%-5%

3、感染:0%-6%

4、克氏针移位:15%

5、尺神经炎:2%-12%

6、异位骨化:2%-13%

7、骨折不愈合:5%

8、ROM降低:可高达50%,特别是肘关节的伸直功能。


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