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温病条辨:辛凉平剂银翘散的正确解读

仲景国医学堂 2020-05-25 16:11:59

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银翘散摘录于《温病条辨》卷一,首先看下银翘散的组成及其功能主治:

组成:处方连翘30克 银花30克 苦桔梗18克 薄荷18克 竹叶12克 生甘草15克 芥穗12克 淡豆豉15克 牛蒡子18克

制法上杵为散。

药理作用:银翘散的药理作用 《中医杂志》1986(3):59,1.解热:在大鼠实验性体温增高时,分别给予银翘散袋泡剂和片剂,动物体温得以下降,尤其以袋泡剂作用明显。2.抗炎:银翘散袋泡剂对不同原因所致之炎症均有显着性的抗炎作用,而片剂与煎剂对某些炎症作用甚弱或无作用。3.抗过敏:对天花粉所致大、小鼠被动皮肤过敏反应、速发型超敏反应均有明显抑制作用,降低过敏性休克死亡率。4.促进免疫功能:在不增加免疫器官重量的情况下,袋泡剂能明显促进小鼠腹腔巨噬细胞吞噬能力。上述作用,无疑是临床应用银翘散治疗外感热病的重要药理学基础。

功能主治:辛凉透表,清热解毒。治温病初起,发热无汗,或有汗不畅,微恶寒,头痛口渴,咳嗽咽痛,舌尖红,苔薄白或薄黄,脉浮数者。现用于急性上呼吸道感染。

用法用量:每服18克,鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煮。肺药取轻清,过煮则味厚而入中焦矣。病重者约二时一服,日三服,夜一服;轻者三时一服,日二服,夜一服,病不解者作再服。

备注:方中金银花、连翘辛凉轻宣,透泄散邪,清热解毒为君;薄荷、牛蒡子辛凉散风清热,荆芥穗、淡豆豉辛散透表,解肌散风为臣;桔梗、甘草以清热解毒而利咽喉为佐;竹叶、芦根清热除烦,生津止渴为使。诸药相合,共成辛凉解肌,宣散风热,除烦利咽之功。

按:本方制成丸剂,名“银翘解毒丸”。

然后看下后人对于银翘散的解读:

银翘散,治风温、温热,一切四时温邪,病从外来,初起身热而渴,不恶寒,邪全在表者。此方吴氏《温病条辨》(可在中医智库APP中查阅)中之首方。思及当今临床,我们实在有些愧对银翘散。该用不用,不该用滥用,并不是医者应该做的。

银翘散与“时时轻扬法”

银翘散方的用量与煎服法值得注意。

组成:连翘一两,银花一两,苦桔梗六钱,薄荷六钱,竹叶四钱,甘草五钱,芥穗四钱,淡豆豉五钱,牛蒡子六钱。

煎法:“上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎。香气大出,即取服,勿过煮。”之所以“勿过煮”,是因为“肺药取轻清,过煮则味厚而入中焦矣”。

服法:“病重者,约二时一服,日三服,夜一服。轻者三时一服,日二服,夜一服。病不解者,作再服。”如此服用是非常重要的:“盖肺位最高,药过重则过病所,少用又有病重药轻之患,故从普济消毒饮时时轻扬法。今人亦有用辛凉法者,多不见效,盖病大药轻之故。” 从银翘散方的组成与煎法来看,原方的用量是相对偏小的。而当前临床上,很多医生笔下的银翘散方用量是相对较大的,特别是患者的每次服用量。为什么?原因可能是多方面的,但有一点肯定存在,那就是认识上的问题。通常临证者会认为,银翘散证多是由于细菌感染或病毒感染引起,银翘散方中,银花、连翘等药有广谱抗生素作用,在加减中加入板蓝根、大青叶等具有抗病毒作用的药物,这样组方就可以针对细菌或/和病毒感染引起的病症了。在一定程度上,剂量小,消炎、抗病毒力量也小;剂量大,消炎、抗病毒力量也大。于是,临证中,处方剂量就相对偏大,且自认为有足够的理论支持。

类似的思维对很多中医临证者影响并不算小。试问,中医中药治疗炎症,果真是直接针对细菌、病毒等病原微生物吗?如果是,复方中药的疗效还能赶得上或者超越单体西药的疗效吗?

中医学中的发病学,始终是着眼于正气与邪气的对抗。治疗上,也重点是着眼于正气的盛衰以及正、邪之间的进退。把“治人”的中医学沦落为“治病”的医学,是对中医的糟蹋,会把中医学引上一条不归路。

笔者在早期临证中反复尝试过,“小剂可以去实”。随意加大剂量,不但不会提高疗效,反而会延长疗程。

关于“时时轻扬法”,这一术语当是吴鞠通首创。考普济消毒饮服用法,在《东垣试效方》中有这样的记载:“共为细末,半汤调,时时服之;半蜜为丸,噙化之。”或“每服秤五钱,水二盏,煎至一盏,去滓,稍热,时时服之。”吴鞠通受李东垣启发,制银翘散服法,意即通过“时时服”而达到“轻扬”之效。当代学者何绍奇在《读书析疑与临证得失》一书中盛赞:“这实在是吴氏‘治上焦如羽,非轻不举’一语的最好体现,足见他心思之灵巧过人。”

银翘散方源于凉膈散

《温病条辨》中对本方的立方做了一定的说明:“本方谨遵《内经》风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘。热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦之训。又宗喻嘉言芳香逐秽之说,用东垣清心凉膈散,辛凉苦甘。病初起,且去入里之黄芩,勿犯中焦。加银花辛凉,芥穗芳香,散热解毒。牛蒡子辛平润肺,解热散结,除风利咽,皆手太阴药也……可见病温者,精气先虚。此方之妙,预护其虚。纯然清肃上焦,不犯中下,无开门揖盗之弊,有轻以去实之能。用之得法,自然奏效。此叶氏立法,所以迥出诸家也。”

后人皆知银翘散方出自叶天士之法,而很少有学者注意到本方与喻嘉言和李东垣两位医家有关。

考李东垣著作中,并未见清心凉膈散一方。而在王好古所著的《此事难知》(本书自序、目录、标题都云“东垣先生《此事难知》”)中见有加减凉膈散一方。原文:“加减凉膈散退六经热:易老法:凉膈散减大黄、芒硝,加桔梗,同为舟楫之剂,浮而上之,治胸膈中与六经热,以其手足少阳之气,俱下胸膈中,三焦之气同相火,浮行于身之表,膈与六经,乃至高之分,此药浮载,亦至高之剂,故能于无形之中,随高而走,去胸膈中及六经热也。”

王孟英所著《温热经纬》(可在中医智库APP中查阅)中有清心凉膈散一方,文中谓“即凉膈散去硝黄加桔梗”。 如果吴鞠通所说东垣清心凉膈散即此加减凉膈散,那我们可以看到,加减凉膈散是在《和剂局方》凉膈散的基础上,去掉苦寒泻热的大黄,咸寒泻热的芒硝,加载药上行的桔梗,使药力不能直走中、下焦之脏腑,而作用于胸膈及经热。银翘散是在加减凉膈散的基础上,去掉苦寒走里的黄芩、栀子,加轻清走肺的银花、芥穗、牛蒡子、淡豆豉、芦根,使药力作用于上焦肺及肺表,已经完全不具有“凉膈”作用。

吴鞠通在《温病条辨·吴又可温病禁黄连论》中指出:“唐宋以来,治温热病者,初用辛温发表,见病不为药衰,则恣用苦寒,大队芩、连、知、柏,愈服愈燥,河间且犯此弊。盖苦先入心,其化以燥,燥气化火……余用普济消毒饮于温病初起,必去芩、连,畏其入里而犯中、下焦也。”尽管此段论述未必完全正确,但从中我们可以看出银翘散方中不用苦寒是有其道理的,一是苦燥不利于“精气先虚”之温病;二是入里有“开门揖盗”之弊。

吴鞠通明言,银翘散主治太阴温病,实际上就是叶天士在《温热论》(可在中医智库APP中查阅)中所说的“温邪上受,首先犯肺”,“肺合皮毛而主气,故云在表”。既然主治在肺、在表,且为有伤津化燥之温邪,那治疗选用辛凉之剂,就甘避苦也是理之必然。不燥伤阴津,不直犯中下,也是病证所需。我们可以再次体会吴鞠通在《温病条辨·凡例》中所言:“是书着眼处,全在认证无差,用药先后,缓急得宜。不求认证之真,而妄议药之可否,不可与言医也。”而反观后世批评叶天士、吴鞠通之用药轻灵者,往往“妄议药之可否”,而“不求认证之真”。单言治学之严谨,就远不及吴鞠通。

关于银翘散方中的君药,通常认为应当是银花、连翘,但也有学者提出不同认识。秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出:“银翘散的主病是风温,风温是一个外感病,外邪初期都应解表……它的组成就应该以豆豉、荆芥、薄荷的疏风解表为君,因系温邪,用银翘、竹叶为臣;又因邪在于肺,再用牛蒡子、桔梗开宣上焦,最后加生甘草清热解毒,以鲜芦根清热止渴煎汤。”

笔者认为,原方当是以银花、连翘为君的。但临证时,如遇表证较显的温病,用银翘散时,需要偏重解表,此时需要以豆豉、荆芥、薄荷等疏风解表为君,这属于对银翘散方的加减运用。

吴鞠通广用银翘散

《温病条辨》中对银翘散方的加减运用有较详细的叙述:“胸膈闷者,加藿香三钱,郁金三钱,护膻中。渴甚者,加花粉。项肿咽痛者,加马勃、元参。衄者,去芥穗、豆豉,加白茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱。咳者,加杏仁利肺气。二三日病犹在肺,热渐入里,加细生地、麦冬保津液。再不解,或小便短者,加知母、黄芩、栀子之苦寒,与麦、地之甘寒,合化阴气,而治热淫所胜。”

这段论述,不出随症加减之例。值得注意的是,方中可以加用甘寒甚或苦寒之品,但前提是“热渐入里”。还有,方中并没有加用板蓝根、大青叶等药。

“太阴温病,血从上溢者,犀角地黄汤合银翘散主之。有中焦病者,以中焦法治之。”犀角地黄汤为治疗热入血分方,今医用犀角地黄汤,很少会想到可以合用银翘散方。本条证治,可以这样认为:犀角地黄汤治“血从上溢”之标,银翘散治疗“太阴温病”之本

“太阴温病,不可发汗。发汗而汗不出者,必发斑疹。汗出过多者,必神昏谵语。发斑者,化斑汤主之;发疹者,银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之……”疹出太阴,故仍用银翘散。病因误用辛温,故去辛温之豆豉,加用凉血养阴之品。

“太阴伏暑,舌白口渴,无汗者,银翘散去牛蒡子、元参加杏仁、滑石主之。”“太阴伏暑,舌赤口渴,无汗者,银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之。”“太阴伏暑,舌白口渴,有汗或大汗不止者,银翘散去牛蒡子、元参、芥穗,加杏仁、石膏、黄芩主之。”

论中反复提到元参,并有“倍元参”之说,似乎银翘散原方中本当有元参?

有汗可用,无汗可用;舌白可用,舌赤可用;可加苦寒,可加甘寒,可加淡渗。综观吴鞠通笔下的银翘散,用途极广,表实、表虚俱可用,在气、在血俱可用。甚至在卫、在气、在营、在血,都可以用到银翘散。而辨证的关键点在于“太阴温病”,病变始终不离上焦。

思及当今临床,我们实在有些愧对银翘散。该用不用,不该用滥用,并不是医者应该做的。

银翘散治太阴温病

银翘散方出自清代医家吴鞠通所著的《温病条辨·上焦篇》:“太阴风温、温热、瘟疫、冬瘟,初期恶风寒者,桂枝汤主之。但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑瘟、湿温、温疟,不在此例。”

要读懂这段文字,需明白“太阴”、“温病”等概念。《温病条辨》中有如下记述:“凡病温者,始于上焦,在手太阴肺。”“温病者,有风温,有温热,有温疫,有温毒,有暑温、湿温,有秋燥,有冬温,有温疟。”“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,身热自汗,口渴,或不渴而咳,午后热甚者,名曰风温。”

结合叶天士在《温热论》中的论述:“温邪上受,首先犯肺……肺合皮毛而主气,故云在表。”我们可以认为,银翘散方治疗外感温病初起,邪在上焦肺,以肺表症状为主要表现,症见发热、口渴、有汗、脉数者。至于恶寒与否,论中明言不恶寒。论中把银翘散证置于桂枝汤证之后,且又云:“太阴温病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之。”可见,治疗温病初起,使用桂枝汤或银翘散的区别在于是否有恶寒。但书中也提到:“本论第一方用桂枝汤者,以初春余寒之气未消,虽曰风温,少阳紧承厥阴,厥阴根乎寒水,初起恶寒之证尚多,故仍以桂枝为首。犹时文之领上文来脉也。本论方法之始,实始于银翘散。”

体会这段话,之所以用桂枝汤,有从伤寒到温病过渡的作用。此处的桂枝汤证,可以说进一步就是银翘散证,二者之间并无截然分别。结合银翘散方中也用到了辛温药,可以认为银翘散证是可以有恶寒的,只是程度较轻而已

论中未提及脉浮,只提及动数。至于两寸独大,也该是不缓不紧而偏动数者。论中未提及舌象。病在上焦肺,未波及中焦,且病属初起,不见明显虚证,推测其舌苔应该不多不少,也就是说既不可苔腻,也不可少苔,而是舌苔薄白。如热象较显,可呈舌质红,舌苔薄黄。

论中提到“温毒、暑温、湿温、温疟不在此例。”为什么?“温毒者,诸温夹毒,秽浊太甚也。”“暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也。”“温疟者,阴气先伤,又因于暑,阳气独发也。”“暑兼湿热,偏于暑之热者为暑温……偏于暑之湿者为湿温。”温毒秽浊太甚,暑温、湿温、温疟,皆因于暑,而暑兼湿热。可以这样认为,此四病初起,之所以不能用银翘散方治疗(即使是在上焦太阴),其原因在于夹有秽浊或湿邪(银翘散方本治热)。

学方用方,必须注意其不可用之处。通过上述分析,病证秽浊较甚或夹有湿邪,是不可以使用银翘散治疗的,至少应该是相对禁忌。清代医家张秉成在《成方便读》中对银翘散方的主治给予了中肯的论述:“治风温、温热,一切四时温邪,病从外来,初起身热而渴,不恶寒,邪全在表者。此方吴氏《温病条辨》中之首方。所治之温病,与瘟疫之瘟不同,而又与伏邪之温病有别。此但言四时之温邪,病于表而客于肺者,故以辛凉之剂轻解上焦……此淮阴吴氏特开客气温邪之一端,实前人所未发耳。”

后人诟病银翘散者,多因不明其而不主治外感温病治伏气温病和瘟疫。


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