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医疗费用控制视角下药学服务体系国际比较

中国药物经济学 2019-06-24 22:46:31

冷美玲  陈莉莉  徐怀伏 

中国药科大学国际医药商学院,江苏南京 211138


【摘要】目的  探寻我国药学服务发展的不足,为完善我国药学服务体系提供参考建议。方法  对美、英、日、澳四国的药学服务实践及其控费模式进行分析,并结合我国药学服务发展现状,总结我国药学服务发展的不足。结果  我国药学服务存在药学服务人力资源储备不足、政策层面上缺乏法律保障和制度支持、医疗机构环境不兼容以及社会意识薄弱等不足。结论  我国应尽快设立药师法、改革药学教育体制和完善执业药师制度以及先后进行医药分业与设立药事服务费。

关键词】医疗费用;药学服务;国际比较


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绪论

1.1  研究背景 

    21 世纪以来,医疗费用过快增长给我国居民尤其是低收入人群生活带来沉重负担,降低了国家整体福利水平,导致医疗保险基金面临赤字,严重影响了我国医疗保障体系发展的可持续性,给我国卫生财政乃至于国家财政带来了巨大压力。自进入新一轮医疗卫生体制改革以来,为控制我国医疗费用过快增长,缓解“看病难、看病贵”问题,保障人民健康权利,我国政府实施了包括药品流通体制改革、公立医院改革和医疗保险改革在内的一系列改革措施。

    2017 年 1 月 24 日,《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通领域使用政策的若干意见》要求规范医疗和用药行为,促进药品价格合理,加强药师队伍建设,发挥药师在合理用药方面的作用,并要求统筹药师处方审核与调剂、指导临床用药的医疗服务费用。可见,积极发挥药师作用以控制药品费用不合理增长,已经成为深化医药卫生体制改革、实现全民健康、缓解我国政府和人民医疗卫生费用压力的重要策略。

    药学服务通过围绕以患者为中心促进合理用药,在减少整体医疗服务费用,如缩短住院期和减少其他昂贵的服务等方面有着十分重要的作用。迄今为止,我国药学服务有一定的发展,但是还处于初步发展阶段,尚未广泛建立完整的药学服务体系,整体水平也与国外先进的药学服务制度有一定距离,存在发展空间。相比我国药学服务制度,国外药学服务建设起步早、制度体系相对成熟,美、英、德等国形成了较为系统的药学服务团队,药学服务制度实现了良好的医疗费用控制效果。因此,从医疗控费视角出发,对国际上已开展药学服务的国家之间进行比较分析,学习其成功经验,为我国药学服务体系的发展提供借鉴作用。


1.2  研究意义 

    药学服务作为医疗服务的重要组成部分,已逐渐成为世界药学发展的潮流和趋势,建立完善的药学服务体系是世界各国追求的目标,对我国更是如此。本研究的意义在于:第一,为我国医疗费用控制提供了一条新的思路和方法。近几年,我国围绕控制医疗费用、缓解人民“看病难、看病贵”问题进行了一系列的医药卫生体制改革,如取消药品加成、破除“以药养医”、完善社会医疗保障。虽然,在控制医疗费用增长上取得了一定成效,但仍不能将医疗费用控制在合理范围内,医疗卫生资源浪费现象依然普遍存在。开展良好的药学服务,能够有效减少医院大处方、滥用药行为,在节约医疗资源的同时,也提高了药物的治疗效率。第二,为完善我国药学服务体系提供了可供借鉴的国际成功经验。我国药学服务起步较晚,开展的药学服务实践仍处于探索、试点阶段。虽然,药学服务在国内部分医疗机构已有实施,但药学服务水平仅停留在门诊药物咨询服务等较低层次上,与国际药学服务发展水平相比,还有很大的差距;尤其在药学服务型人才的培养、药学服务制度的建设等方面需要向国外一些国家学习借鉴。


1.3  文献综述

1.3.1  国内药学服务研究综述 

    通过在国内各数据库网站查阅药学服务领域相关的文献,在全文泛读和重点内容详读的基础上,最后归纳总结发现大部分研究都是围绕我国药学服务发展存在的不足和问题展开分析的,以及对国外一些国家的药学服务总体发展情况或药学服务体系中某一个方面,如日本的药事服务费、美国的临床药师培养等,最后在前文分析的基础上给出借鉴建议。值得注意的是,国内学者在做药学服务相关研究时,总是会跟(临床)合理用药结合起来,从药学服务能够促进(临床)合理用药这一理论前提出发,进行分析研究。正是基于这一点,才要去研究药学服务,才要去分析我国药学服务发展中存在的问题,以寻求改善路径,这是前人研究的意义所在。

    其中,梁海珊和张新平[1]认为,我国药学服务发展中存在如临床药学处于初级阶段、临床药师下临床难度大等问题。而导致这一现状的原因有政府方面——政策体制因素、法律法规欠缺、宣传不够,医院方面领导不够重视和缺乏激励措施,以及高等教育模式滞后于药学实践现实,药师自身观念、素质、人文知识欠缺等。

    在当前这一研究现状背景下,笔者认为再去单纯研究我国药学服务发展的不足、外国是如何开展药学服务就没有太大意义了。但是,研究的视角可以稍加转换——结合当前我国医疗费用过快增长的现实问题,从控费角度出发探讨我国药学服务体系的完善途径似乎更具有研究意义。而国内学者关于药学服务开展对医疗费用控制影响方面的文献较少,具有进一步进行研究的空间。

    其中,胡蓉[2]的研究对比了临床药师干预围术期抗菌药物应用前后结果发现,实施干预后抗菌药物使用比例大幅下降、平均给药时间大幅缩短,抗菌药物总费用占总住院费用比例下降了 4.35%,药品总费用占住院总费用比例下降了 9.73%,患者住院费用显著降低。


1.3.2  国外药学服务控费研究综述 

    目前,国外已有诸多实践证据证明良好药学服务的开展可有效控制药品费用不合理增长,控费效果与药学服务团队合作、药师干预程度密不可分。

    最初,Jolicoeur LM、Tang I、Bjornson DC、Haig GM、Kiser LA.、Brown WJ等研究经过临床实践发现药学服务中药师干预可有效降低药品费用,减少医疗卫生费用支出[3-6]。William Boyko Jr[7]发现,在主治医师、临床药师、实习医师、医学生为一体的药学服务团队中,临床药师查阅患者病历,参与查房,建议调整药物治疗方案,缩短患者住院时长,大幅降低了医疗服务费用和药品费用。C.A.Bond[8]等发现,临床药师参与患者治疗程度、频率越高,患者死亡率越低,由此引起的住院时间延长、护理人员占用等卫生资源浪费现象也能得到缓解。

    以上这些研究主要是开展实证研究,最后得出药学服务具有降低医疗费用的结论。但是,这些研究都没有进一步对药学服务为什么能够控费这一点进行说明和解释,尚缺少对药学服务控费原理的相关研究。不同国家开展的药学服务内容和形式大同小异,但是通过药学服务达到控费目的的途径和机制肯定互不相同。因此,本研究可以尝试对各国药学服务控费的模式进行探讨。


1.4  研究框架 

    本文研究框架如下:第一为绪论,包括研究背景、研究意义以及文献综述;第二为药学服务理论基础,药学服务概述和药学服务控费原理,主要介绍药学服务的基本概念并对药学服务能够进行医疗费用控制的基本原理进行阐述;第三为国外药学服务制度及其控费模式比较,分别对美国、英国、日本和澳大利亚四国模式进行了较为详细的分析介绍,每个国家的分析又包括该国药学服务实践和药学服务控费两部分内容;第四为国内药学服务实践的现状,包括我国药学服务发展现状和药学服务发展的不足两节内容;第五为政策建议。


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药学服务理论基础

    在介绍各国的药学服务体系之前,有必要先对药学服务的基本概念和药学服务能够进行医疗费用控制的基本原理进行简要的解释。


2.1  药学服务概述 

    1990年,美国学者Hepler和Strand首次提出药学服务(Pharmaceutical Care)的理念。它是在临床药学基础上发展起来的,标志着医院药学工作模式开始从以往的提供药品、合理规范用药等间接服务转向“以患者为中心”提供直接、全方位的服务。药学服务是指药师应用药学专业知识向公众(包括医务人员、患者及其家属)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务,以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性,实现改善患者生存质量的目标,达成治愈疾病、消除或减轻患者症状、阻止或延缓病程、预防疾病或症状发生的确切结果[9]。美国医院药师学会(American Society of Health-system Pharmacists,ASHP)将药学服务定义为以提高患者生活质量为目标而提供的与药物有关的直接的、负责任的服务[10]

    药学服务的理念归纳起来就是用药个性化,为患者提供安全、有效、经济(最佳成本/效果比)的药物治疗方案,保证确实有效的治疗效果,改善患者生活质量。具体包含三项内容:①个体化药物治疗方案的设计;②对患者进行治疗药物监测,包括根据患者病情变化调整药物剂量、监测药物不良反应和临床结果;③收集和提供药品信息,开展药学咨询和评估。其中,设计个体化药物治疗方案包括参与临床用药过程,与临床医师交流、共同决策;以药物代谢动力学、药物效应动力学为依据,结合患者个体状况选择用药种类、剂型和剂量;以及告知患者整个药物治疗计划及可能发生的药物不良反应及并发症[11]。从药学服务的基本内容来看,药学服务以患者为中心,能够保障药品使用安全、合理、有效。

    药学服务人员由医师、临床药师、护士和其他药学专业技术人员(药剂师、药事管理人员、药学技术人员等)组成。ASHP 规定药学服务不是由药师单独提供,而是以医师、药师、护士为主体的药学服务人员,利用专业知识相互配合,共同设计、实施和监测患者的治疗效果,共同承担为患者服务的责任,并对临床药师职责、药师-医师-护士团队合作、患者义务以及药学专业技术人员入院标准提出了明确要求[12-13]。药学服务是药师的使命,作为药学服务人员的核心人物,药师使用其药物专业知识和技能对于药学服务的开展来说必不可缺。


2.2  药学服务控费原理 

    美国药学会(American College of Clinical Pharmacy,ACCP)认为,药学服务中药师的核心价值即以患者最佳利益为前提开展合理用药,药师应在整个卫生体系中体现控制药物使用的能力,尤其在降低整体医疗卫生费用上发挥巨大效用。药学服务的医疗费用控制作用主要是通过优化药物利用和联用,避免无效医疗和过度医疗等促进合理用药的行为来实现的。

    药品费用为药品价格与药品数量的乘积,从这一点来看,药品费用增长有两方面的原因:药品价格上涨和药品使用量增加。近年来,国内外的实践研究表明药品价格上涨不是药品费用增长的最主要因素,药品用量的增加以及药品处方组合的改变才是药品费用上涨的主要推动力,药品价格上涨主要体现在少数创新药和专利药等领域[14]。因此,控制药品费用不合理增长的关键在于优化药品使用量和药品处方组合,实现药品合理利用,降低药品总费用。

    ASHP 曾有相关文献分析,药物利用、药物联用以及药品价格和药物创新是导致药品费用迅速膨胀的主要因素。随着物价上涨,药价升高是必然趋势。药物利用的变化主要反映在药物使用数量、治疗时间、每日治疗剂量的变化。药物联用则是混合使用药物,但存在不顾及相互间药理作用、不顾及成本效益的使用情况。药物利用和药物联用过程中,医疗机构的逐利性导致处方开具倾向于使用新上市的、昂贵的药物,即便所用药物与已有的、平价的药物相比效果无显著差异[15]

    2016年,北京某三甲医院临床药师刘庭表示,“无效医疗和过度医疗才是最昂贵的医疗”。无效医疗指滥用辅助药、用药剂量不足、用药时间不足、用药不对症、滥做检查,过度治疗指只开贵药、超剂量用药、不合理的药物联用、用药时间过长[16]。无效医疗中用药剂量不足短期内看似节约药品资源,但实际上会延缓患者痊愈,延误病情,延长治疗周期,反而造成药品费用支出增多,用药时间不足也会导致上述现象。   

    由此可见,无效医疗、过度医疗与不合理的药物利用、药物联用都具有药品不合理使用的特点,都影响着药品使用量和药品处方组合。因此,优化药物利用、药物联用,避免无效医疗和过度医疗是控制药品费用不合理增长的重要途径。

    药学服务中药师以患者为中心进行用药干预,药物治疗过程中注重与药物相关的所有问题,考虑药物安全性、有效性与经济性,保证实现最佳的药物利用组合,因此药学服务可以有效控制药品费用。其控费原理如下图 1 所示。

    从理论来讲,药学服务以患者为中心保障合理用药,结合药物经济学角度选择最佳药物,优化药物利用组合,控制药品使用数量,可有效抑制药品费用不合理增长,从而实现控制医疗费用过快增长的目标。


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  国外药学服务制度及其控费模式比较

    纵观国际药学服务发展历程,从药学服务概念的提出到建立成熟完善的药学服务体系需要经过一定时期的摸索过程。目前,公认的药学服务开展水平较高、具有成功经验的国家有美国、英国、日本、澳大利亚。这四个国家社会政治制度、医疗卫生体系和社会价值观念各不相同,但在建设药学服务体系上都取得了成功,因此有必要对这四个国家的药学服务体系进行深入剖析,从中找出药学服务体系建设的一般规律和先进做法,为其他国家开展药学服务提供参考和借鉴。

    理论证明,合理、完善的药学服务制度能够实现医疗费用控制的目标。在已开展良好药学服务的前提下,通过采取不同的控费模式,即医疗费用控制的途径和机理机制,最终达到控制医疗费用的目的。因此,除了介绍美、英、日、澳四个国家的药学服务制度之外,还将对各国的药学服务控费模式进行探讨。


3.1  美国模式

3.1.1  药学服务实践 

    美国作为临床药学的发源地,是目前药学服务发展最完善、模式最成熟的国家之一[17]。其药学人才培养从学位教育到住院药师培训再到专业资格证书考试,形成了一套完整的临床药师培养体系,药学服务人力资源得以保障。药师进入医院工作后,按专业培养方向不同可分为经过一年实习的药剂师、两年实习的临床专科药师和研究型药师,在不同岗位执行各项药学服务工作。其中,临床药师工作为上午查阅患者的电子病历、临床检验报告、血药浓度检测结果,制订可能的药物治疗方案,然后与住院医师共同查房逐个讨论患者病情,给予医师用药支持,发现已有或潜在问题及时调整治疗方案。查房后需由药师审核医嘱、医师处方,检查是否有用药不当之处,同时注意降低医疗费用、减轻患者用药经济负担。查房结束后,临床药师就查房中遇到的实际问题查阅书籍,编写药讯材料,收集和提供药品情报与信息等。

    值得一提的是,美国医院药学服务现代化程度较高,这主要得益于其规范的制度体系和先进的技术支持。几乎所有美国的医院都设有药物与治疗学委员会(pharmacy and therapeutic committee,PTC),它是由医师、药师、护士及科研人员组成,致力于促进药物的合理使用和提高药物使用效率的一个机构。在静脉用药品配制过程中,医院应用摄像监控技术拍下药品配置过程的关键步骤以供药师远程监测,以及采用条码扫描技术以保证配制中药品品种的正确性,从而减少人为配制错误、提高配制效率[18]。除此之外,美国医院还通过数码影像技术或计算机输入技术于工作时间外实施远程医嘱审核,以及将计算机医嘱录入系统和自动化调剂系统相结合的药品调剂模式。


3.1.2  药学服务控费 

    美国的药学服务控费模式特点是有效地将药师与医疗保险绑定在一起,利用医疗保险体系始终致力于控制医疗费用的这一特性,使药师在受到经济利益的驱动下,更加积极地提供药学服务,从而达到控费效果。在这一模式背后发挥主要作用的是经济因素。

    对美国的医院药师来说,其不仅要提供药学服务,同时还承担着控制医疗费用的任务。为降低医疗费用,药师以疗效相同为前提,建议医师替换更经济的药物,如对病情稳定、消化道正常的患者将静脉给药转换成费用更低的口服给药等;采用有效的机制严格控制抗菌药物和化疗药物的使用,避免过度使用和非必要使用;以及设置药物利用监督小组监督用药全过程,在保证治疗安全有效的前提下节约医疗资源[19]

    另一方面,美国《社会保障法》中明确了药师在医疗保险中的法律地位,将药师为享有医疗保险的患者提供药学服务的费用纳入医疗保险报销范围内,在保证药师利益的同时提高了药师工作的积极性。

    1997年美国研究显示,药师与医师合作从而减少处方药使用,每例患者因此节省的平均费用为600美元;医院由于提供药学服务的药师数量增多,用药错误率下降了 65%;1000家医院的医师通过药学服务,挽救了400例患者的生命,节约费用约51亿美元[20]


3.2  英国模式

3.2.1  药学服务实践 

    英国的药学服务制度建立在国家医疗服务体系(National Health Service,NHS)基础上,其中临床药师具有处方权和较高地位。英国临床药师为四年制药学硕士,毕业后完成一年注册前培训,经过45周以上的实习,培训结束后通过英国皇家药学会(Royal Pharmaceutical Society of Great Britain)药师注册考试才能具备药师资格,其中20%的注册药师将进入医院药学部就职[21]

    英国国家医疗服务体系分两大层次,患者就诊需要先到社区家庭医师诊所,任何进一步治疗都需经过这第一层次的基层医疗分级转诊,第二层次医疗以医院为主,包括急诊、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理。医院内临床药师药学服务内容为药学查房、药师诊室、开具处方,参与临床用药规范制订。药学查房包括入院沟通、医嘱审核和出院用药教育。医嘱审核过程中,药师通过电子医嘱ePMA系统中处方审核模块(Pharmacy Review)逐一审核负责病区的所有医嘱,未经审核的医嘱药房不得进行调配。药师可建议患者要求医师更改处方,对保证患者合理用药起关键作用。英国临床药师比美国药师处方权更为广泛,在患者病情稳定、需长期服药的前提下,经专业授权的药师可调整患者的用药剂量,或开具特定疾病的常用药物[21]。临床用药之外,由医师和药师组成的药物评价委员会负责评估新药临床准入资格和制定临床用药指南,临床药师评估新药是否有必要进行入临床,其中药物经济性为新药审核的一项指标。


3.2.2  药学服务控费 

    英国的药学服务控费模式紧紧抓住临床药师干预这一措施,通过提高患者用药依从性减少医疗资源的浪费。同时,英国国家医疗服务体系在控制医疗费用中也起到了十分重要的作用。

    医院内药学服务的控费作用是通过临床药师干预来实现的。医院每个病区都配置一名临床药师,有的还为其配备药学技术人员。全英医院仅临床药师在卫生技术人员中就占到了10%[21]。临床药师通过选择安全有效的药物,减少因用药不当引起的住院时间延长、医药费用增加,间接防止了药源浪费。

在英国,用药依从性差的患者不在少数,经常会发生药品浪费的现象。而通过临床药师的介入,有利于提高患者药物治疗的依从性,一定程度上对医疗费用起到了节流的作用。

    事实也证明,医院设置临床药师能够帮助节省开支。有数据显示,通过临床药师的干预,每周节约的药品费用超过25万英镑,所需药事服务费仅2.5万英镑[21]。此外,NHS在减少医疗卫生资源浪费、提高资源利用率和方便人民就医方面也展现出关键作用,有利于控制医疗费用不合理增长。


3.3  日本模式

3.3.1  药学服务实践 

    日本药学服务制度一大特点为设置药事服务费,从法律上认可支持药师工作,《医疗服务法》《药事法》与《药剂师法》中都明确了药师的职责。相比其他发达国家,日本医师、药师、护士相对短缺,但合理分配医师、药师工作和完善岗前培训使得日本很少出现就诊排队和预约等待时间过长的情况。日本医疗服务的高效,得益于药学人才的培养。在培养药师型人才方面,采用六年制药学教育,制订标准课程,为学生安排充足的实习和实践培训,重视临床药学实践。在执业药师制度方面,建立了完善的药师法律体系,对执业药师资格、注册和继续教育都进行了明确规定。在药师的管理方面,政府机构和行业协会共同发挥作用,保证了药师人才的持续健康发展。

    日本医院药学服务经过几十年的实践,已发展成为包括调剂、处方集药品管理、药物信息、治疗药物监测、研究中新药管理、药学监护、药物相关风险管理、参与医疗团队等服务项目在内完善的医院药学服务系统。

    医院的调剂服务既面向住院患者,也面向门诊患者。服务内容主要包括依据医师处方进行调剂、药房药品管理和制剂以及注射剂调剂和无菌注射剂制备。此外,药师在调剂与生活方式有关疾病(如糖尿病或高血压)的药物时,需要负责与生活方式有关疾病的药物疗法。药物信息服务只针对门诊患者而非住院患者,因为住院患者的药物信息服务被综合在药学监护服务中。药物信息服务的被提供对象包括医务工作者和患者。药师在提供药物信息服务的基础上,需要继续开展治疗药物监测。自1980年TDM服务开始收费起,就要求药师要对高危药品进行血药浓度监测,并设计合理的剂量,以保证患者的用药安全。日本医院药学也对研发中药物的临床试验进行管理。1989年,日本政府颁布了《医药品临床试验实施标准》,对承担新药临床试验的医院中药房及药师的任务作了规定。药师为住院患者提供的综合药学监护包括药物信息服务、住院期间和出院前的药疗指导,通过用药记录为社区药师提供医疗信息。参与医疗团队是指药师需要参与如感染控制团队、营养支持团队、临终关怀团队等,作为其中的重要成员来发挥作用[22]


3.3.2  药学服务控费 

    日本主要通过药事服务费制度实现医疗费用控制。日本对药事服务费的构成和各项服务的收费标准进行了明晰的划定,既有利于药学服务的有序开展,又能达到控费的目的。

    药事服务费是指由患者或顾客支付的,包括药房和医院的药物物流成本、配方费、药物供给的设施管理费以及个性化需求的药物咨询费等费用[23]。“用点换报酬”是日本药事服务费的总体思想,目前暂行标准为每点10日元。日本的药事服务费主要有以下几类:调剂费、药学信息费与TDM费、药学监护费、药品管理成本、药品辅助配件成本(如专门的注射剂费和无菌注射剂制备费)以及其他。药事服务费实现医疗费用控制的机制有两点:①药事服务费与药价脱钩,是以药事服务人员的劳动量为基础进行收取的,恰当地体现了医师、药师等人员的技术劳动价值,有利于减少“过度用药”“滥开药”等现象,从而达到控制药品费用不合理增长的目标;②药事服务费专门用以弥补药事服务成本,有着清晰明确的收费依据和标准,实现专款专用,减少了医疗费用中的“糊涂账”来源,有利于控制医疗费用的不合理增长。

    学者胡善联(2011)[24]曾提出,老百姓感到“看病贵”的原因有:医院依赖于药品加成作为主要补偿渠道,缺乏控制医疗费用的支付制度约束;医院没有实行科学的临床诊疗和用药规范,诱导不合理检查和过度用药,出现医疗资源浪费导致费用增长。药事服务费的设立从维护人民群众健康的角度出发,有利于提高社会医疗水平,促进因病施治和合理用药,进而减轻患者的医药费用负担,缓解“看病贵”的问题。


3.4  澳大利亚模式

3.4.1  药学服务实践 

    澳大利亚药学服务不同于其他国家之处在于注重培养药师的初级卫生保健技能,并以从事行业的不同分配药师,其中临床药师在限制药费增长的药物津贴计划(Pharmaceutical Benefits Scheme,PBS)中发挥重要作用。

    澳大利亚药学服务工作首先获得政府法律认可,行业协会在政府支持下制定多种药物使用指南,以方便药师用药。药师须经过大学四年本科教育和一年培训,成为具备初级卫生保健能力的药师,依据从事单位类型不同而分为医院、社区、行政、企业、学术五类药师[25]。药师主要在社区药店工作,由于严格的药品分类及分级管理制度,大量患者可直接通过社区药师获得咨询、转诊及非处方药服务,是初级保健的重要组成部分。同时社区药店配备计算机办公系统,与国家药品管理中心联网,以保证政府对不合理用药的监控和管理。

    在澳大利亚,公立医院实行按病种付费制,其中包含药品费用,所以医院也提供药学服务。医院药师负责提高药品应用质量,保障合理用药,减少药品耐药性和负性作用,其中 50%的药师从事临床药师工作,指导临床合理用药,其主要职责为查房、病房服务(包括处方、计量、咨询)、门诊服务(医药分离)、其他住院服务(肿瘤、无菌配药、复方)、药物使用评价、处方点评等,治疗过程中药师若发现医师处方不当,可告知医师修改,若医师拒绝修改药师有权拒绝配药[26]


3.4.2  药学服务控费 

    在药学服务控费方面,澳大利亚实行全民医疗保险,医疗保险能报销的药品为列入药物津贴计划(PBS)内的药品。PBS 是由联邦政府全额资助的、用以补贴大部分社区和私立医院用药以及公立医院非住院患者用药的一项国家药品补助政策,该计划涵盖了大部分疾病的用药,大多数PBS所列药物主要由社区药店进行出售并提供服务[27]。患者购买PBS处方药时,根据保险净值方案中的个人付费标准,自付一部分,超过标准部分则由政府支付。该计划还规定,如果市场上的同类药品有一种以上,政府只对同类药品中价格最低的一种进行补贴;如果医师给患者开的是同类药品中价格较贵的那种,差额部分就需要由患者自己承担[28]。这一做法一定程度上能够遏制患者倾向于使用新药和贵药的心理,从而减轻政府负担。

    申请进入PBS 的药品必须经过药物经济性的考核,而药师在这一过程中负责处方调配和申请药物补贴 [19]。由于药师的处方调配受到第三方组织药房行会的监督和规范,有效避免了药师为谋求利益而做出的道德风险行为。由药师代患者递交的药品补贴申请,需经过药物津贴计划管理组织的审核,以确认药物使用人的优惠资格和处方开具的规范性以及药物治疗方法的合理性[19];这样一来,便实现了严格把控药品补贴准入门槛,从而控制医药费用的目标。以上这些工作在避免医疗保险的浪费方面发挥了重要作用。


4
国内药学服务实践的现状

    近年来,我国药学服务已有一定程度的开展,进行了一些药学服务的实践探索,已初步建立起药学服务内容框架体系,药学服务开展越来越频繁、内容越来越丰富,发展形势如火如荼。但整体水平与国外先进的药学服务体系相比仍存在较大差距,药学服务人力资源储备不足、政策层面上缺乏法律保障和制度支持、医疗机构环境不兼容以及社会意识薄弱等缺陷制约着我国药学服务事业的发展。


4.1  我国药学服务发展现状 

    我国药学服务起步较晚,目前尚处于初级和发展阶段。鉴于我国医药分业尚未完成,因此药学服务主要在医疗机构展开。各医院药学服务的具体实践又主要体现为临床药学服务。

    我国医疗机构临床药学服务始于20世纪60年代。2002年,国家卫生部门颁布《医疗机构药事管理暂行规定》明确规定:药学部门要建立以患者为中心的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,参与临床疾病诊断、治疗,提供药学技术服务,提高医疗质量,并要求医疗机构要逐步建立临床药师制[29]。临床药学服务可根据工作内容的不同分为三个层次:第一层次,处于调配岗位的药师审核处方、向医护人员和患者提供用药咨询以及收集和整理药房内的药品信息;第二层次,具有临床药学、医学知识与经验的主管药师或主管药师以上的人员组成临床药学小组,深入临床,参与合理用药会诊,进行病例讨论,协助医师正确地使用血药浓度检测参数及结果分析,制订合理的给药方案,并收集不良反应病例;第三层次,临床药学研究室开展药物配伍和相互作用实验研究、药物体液浓度监测及参数分析,主要是为第一、二层次的工作提供参考和依据[29]。各层次的工作内容都是以“合理用药”为中心进行。

    我国临床药学从无到有、逐步发展壮大,目前已形成了全科临床药学服务、专科临床药学服务、门诊咨询服务、多层次临床药学服务四种模式[17]。国内多数大型医院已初步开展临床药学服务并取得了较好的成绩,但整体上发展较缓慢且不平衡,存在重实验室科研、轻临床工作的普遍现象。三级医院特别是临床药师制试点医院,药学服务开展内容和开展水平明显高于二级和区县级基层医院。此外,根据四川大学华西药学院 2007年开展的一项《我国医院药学服务及临床药学开展现状调查》,我国医院药学人员学历偏低,硕士以上学历者4.5%,本科学历者26.6%,大专学历者35.4%,中专学历者33.5%[30]


4.2  药学服务发展的不足 

    综合我国药学服务发展现状以及与国外情况相比较,在此总结出了我国药学服务存在的几大不足之处:


4.2.1  药学服务人力资源储备不足 

    一方面,我国药学服务型人才数量严重缺乏,医疗机构和药店药学专业技术人员的配备数量以及高级人才比例(配比)远低于国外水平。有资料显示,我国医院药学人员实际配比大多低于国家按开展床位数8%的配备要求,有限的药学人员中,多数缺乏临床药学必备的临床知识和业务素质。药师整体专业素质偏低与我国药学人才培养模式紧密相关。另一方面,药学教育培养体制落后,跟不上社会对人才的现实需求。我国药学专业学制最长不超过5年,学校课程设置又多以化学为主,临床医学、药物治疗学等基础知识的学习强度不够;加之学校注重培养药学科研型人才,对学生的临床实践能力培养不予以足够重视。这样一来,导致药师的能力与素质无法满足药学服务的工作要求,从而难以很好地承担药学服务中药师的职责。此外,由于缺乏系统、规范的继续教育平台,药师的业务素质得不到提高。


4.2.2  政策层面上缺乏法律保障和制度支持 

    我国目前尚未建立《药师法》《药事服务法》等专门的药事药师法律。有关药学服务、临床药学的规定,仅仅是行政规章或规范性文件,缺乏法律的强制力。从立法的缺失也可以看出国家对药学服务发展不够重视。此外,我国还未设立药事服务费制度,药学服务的经济补偿机制不健全,导致医疗机构和药店开展药学服务的积极性差。


4.2.3  医疗机构环境不兼容 

    首先是基础设施不健全,医院电子信息系统、药学服务团队等的建设水平不能支撑更高层次的药学服务水准。其次是药学服务制度不完善,缺少药学服务的具体操作规程和药师绩效考核等制度规范,导致药师权利责任不明确。第三,医护人员、患者、医院领导层等主体的态度不配合。医院领导层对药师的理解及其职能分配存在偏差,未能意识到药师的重要作用;医护人员对药师的专业素质信任度低,两者合作有一定困难;患者对药师概念模糊,满意度、认可度低,两者之间交流存在障碍。第四,药师工作机制的阻碍。医院对药师的职务安排不合理,或是工作性质偏离药学服务宗旨,或是不同层级间药师工作重复。


4.2.4  社会意识薄弱 

    在我国,药学服务还是一个比较新的概念,大部分公众对这一名词感到陌生,对其内涵和重要性更是一概不知。社会各界未能充分认识到药师在患者药物治疗中的作用和实施药学服务能够给患者和社会带来的益处。作为未来药学服务的广大消费群体,社会公众却缺乏对药师的认可和对药学服务理念的知晓,这使得药学服务缺乏发展的土壤根基。


5
  政策建议

    国外已有经验证明,通过开展良好的药学服务,能够有效遏制药品费用不合理增长。但国内药学服务实践的不足导致药品费用控制效果欠佳。为进一步完善我国药学服务体系、控制医疗费用增长,本研究最后在对国外药学服务体系进行比较研究的基础上,结合国内药学服务实践现状,提出几点微薄的政策建议,以供相关学者参考:①尽快设立药师法:一方面,药师法应突出药师的重要性,确立其法律地位;同时,药师法中还应包含对药师工作职责的相关规定。②改革药学教育体制和完善执业药师制度:包括适当延长学制年限,参考国外药学课程体系重新设计我国高等药学院校的课程内容,加大实习、实践强度;进一步提高执业药师资格要求,如规定只有获得学士及以上学位并具备一年及以上相关工作或实习经验者才有资格报考,同时对执业药师考试内容和形式进行改革。③医药分业与设立药事服务费先后进行:从日本的实践经验来看,只有医药分业得到有效落实之后,药事服务费制度才能得以有效运行,才能真正斩断医师、药师的药品经济收益,促使其主动提供更多、更好的药事服务[31]


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基金项目:国家自然科学基金资助项目[中国药科大学药学基地科研训练及科研能力提高项目(No.J1310032)

作者简介:冷美玲,硕士研究生通信作者:徐怀伏,副教授,硕导。研究方向:企业管理



(文献来源:中国药物经济学,2018,13(2):115-123)


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