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疼痛性疾病(三)腰椎间盘突出症(治疗进展)

兢业堂疼痛诊疗 2018-10-06 01:33:23

  腰椎间盘突出症的治疗目前有传统中医疗法、经皮穿刺阻滞法、现代手术方法、微创减压法等,在临床治疗中各有优势

 

一、 传统中医疗法


大部分腰椎间盘突出症患者可以通过非手术治疗达到治愈或缓解症状的目的,其主要原理是通过人体自身修复过程及医学干预缩短炎症反应时间、促进机体自身修复、减轻疼痛症状。国内有文献统计非手术治疗方法使用率最高的九种是牵引、手法、封闭、中药内服、针灸、理疗、功能锻炼、西药、中药外敷等,其中手法、针灸、中药内服外敷属于祖国传统医学范畴,在国内采用较多。适用于髓核膨隆或髓核突出症状较轻的患者,其治疗方法简单、效果较好,是目前临床上绝大多数腰椎间盘突出症病人常用的治疗方法。通过牵引、推拿可使椎间隙增宽挤压和松动突出的髓核,纠正腰椎关节的紊乱,改变突出物与神经根之间的位置关系,促进腰椎间盘的回纳与修复,促进神经根周围水肿的消散与吸收,使受挤压神经松解和肌肉功能恢复,缓解腰部肌肉痉挛的作用。针灸治疗能激发和调节机体神经系统,特别是高级中枢神经系统调节机能,起到调节阴阳、畅通经络、调和脏腑,从而达到治愈疾病的目的。近年来有关中药为主治疗腰椎间盘突出症的临床报道较多。中医学认为,气血虚弱则经脉淤滞,风寒湿邪痹阻经脉则不通,不通则痛。中药具有舒筋活血、止痛、补益肝肾等作用,有内服、外用两种方法。电针灸疗法在临床上也广泛应用,电针华佗夹脊穴可以通过放松竖脊肌为主的背部肌群,恢复腰椎动、静力平衡,改善腰椎功能;可以直接作用于病变神经根,改善神经根周的微循环,消除无菌性炎症,促进水肿的吸收;促进外周炎性组织的阿片肽释放,以及抑制大脑皮层的病理性反应,起到镇痛作用;通过影响交感神经末梢对儿茶酚胺等多种化学递质的释放,增加下肢血供,从而改善下肢麻木、发凉等症状。近年来有报道采用中医综合疗法,并取得了显著效果。


二、经皮穿刺阻滞法

  

  经皮穿刺阻滞法是目前临床上使用较多的一种治疗方法,主要有持续硬膜外阻滞疗法、骶管注射疗法等。常用的药物有2%利多卡因、皮质激素类、维生素B1、维生素B12等。硬膜外阻滞疗法适用于急性早期、轻型、膨出型的的患者。持续硬膜外阻滞可阻断伤害性感受径路的疼痛过程,调整机体内在的调节机制。采用持续硬膜外阻滞疗法治疗腰椎间盘突出症50例,总有效率达94%。特别强调要注意无菌操作,避免穿过硬脊膜而引起并发症。曹耀兴用曲安奈德40 mg+2%利多卡因5 ml+VitB121 mg+生理盐水10 ml行硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出腰腿痛1053例,有效率达95.6%,认为选择患侧卧位的方法疗效更明显,原因可能与重力关系使药物积聚在患侧,局部药物浓度更高。近年来的研究认为骶管注射疗法具有较好的治疗优势药物经骶管裂孔进入硬膜外腔,完全充盈于硬脊膜外腔及神经根周围,直接作用于脊髓和脊神经根,短时间内在局部迅速产生较大压力,产生液体钝性剥离作用,使神经根和硬膜囊的粘连分离。而注入硬膜外腔的药液中,痛息通为一种强而持久的皮质类固醇激素,抗炎作用强;B族维生素能修复神经组织。但此法注射药液过多可出现一过性颅内压升高,故有高血压、青光眼慎用或禁用。同时严格消毒,熟练操作,一定要保证药液进入硬膜外腔,防止药液误入珠网膜下腔,产生全脊麻或严重症状。由此可见,经皮穿刺阻滞法操作简单,疗效较好,但要掌握好适应证,注意无菌操作,熟练操作方法。


三、开放手术切除治疗法


  手术治疗腰椎间盘突出症效果是肯定的,但手术方式的正确选择以及如何减少手术并发症是临床医师值得探讨的问题。随着CT、MRI的出现,对腰椎间盘髓核突出的定位更为准确,且从传统的开放性手术趋向小切口、局限化、个体化发展。开放手术切除椎间盘也是腰椎间盘突出症保守治疗无效的主要治疗方法。全椎板切除、半椎板切除、椎板间开窗等入路行椎间盘摘除术,均可达到使受压神经根松解与减压的目的开窗减压治疗腰椎间盘突出症疗效肯定但并发症也较多,可有腰椎不稳、粘连及瘢痕等所致腰痛或坐骨神经痛等。近年来小切口椎板开窗减压术广泛应用于临床,具有显微椎间盘镜手术优点,其切口小,出血少,不需广泛剥离椎旁肌肉,组织创伤小,只咬除少许骨质,保持脊柱结构的稳定性,恢复快、无后遗症,远期疗效好。


四、经皮穿刺抽吸术或经内窥镜下摘除术


  近年来,微创脊柱外科发展迅速,从传统开放手术到微创伤手术,手术方式也有了很大的发展和创新,微创减压治疗腰椎间盘突出症是其重要组成部分,有损伤小、恢复期短、疗效确切的优势。保证腰椎间盘突出症手术治疗效果的关键是如何手术彻底、减少创伤、保持脊柱稳定性。


五、化学、激光椎间盘减压术

  

  1987年,经皮激光椎间盘减压术逐渐应用于临床,国内近年文献报道临床治疗腰椎间盘突出症取得了明显效果当激光气化一定量的髓核后,椎间盘压可显著下降,甚至减少突出的椎间盘的内容,从而缓解对神经根的损害,获得部分类似手术直接减压的效果。但经皮内镜激光切除椎间盘技术不能改善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘及关节突肥厚内聚,其手术适应证有一定的局限性。自20世纪90年代起欧洲兴起用经皮穿刺臭氧注射法治疗腰椎间盘突出症,并取得了满意效果。臭氧注射法治疗腰椎间盘突出症主要机制是:①氧化蛋白多糖、增强糖酵解;②破坏髓核细胞、髓核基质纤维化;③消炎及镇痛作用。优点:所用穿刺针细,创伤更小;无过敏反应;术后卧床时间短;其无菌消毒作用使感染的并发症大大降低;易被广大患者接受不足之处在于其适应证相对较窄使用CT引导具有定位准确、操作简单、疗效确切、并发症少等优点。而经皮化学溶核术在我国临床应用较晚,典型的胶原酶髓核溶解术于1996年才被卫生部正式批准推广应用。盘外注射法术后疼痛轻,对神经根周围突出溶解充分,但关键是定位准确,穿刺到位,需要在C型臂X线监控下完成。盘内注射法效果较好,但存在注射时药液容易泄漏到肌肉组织,引起组织炎性刺激反应,同时穿刺不当可损伤硬膜囊、神经根及注射胶原酶时胶原酶进入蛛网膜下腔,引起严重并发症其远期疗效尚需进一步验证。微创减压手术方法虽然适应证较窄,但具有切口小、组织损伤小、出血少及术后恢复快、疗效确切的优势。因此,正确认识腰椎间盘微创手术,严格适应证和熟练的操作技巧是取得良好疗效的关键。


  总之绝大多数的患者可通过牵引、推拿、针灸、中药治疗等传统中医疗法治愈或好转,疗效确切,是大多数病人首选的治疗方法。而采用传统中医综合疗法能取长补短,从而提高有效率和治愈率,而且起效迅速,疗程缩短。经皮穿刺阻滞法操作简单,疗效较好,但要掌握好适应证,注意无菌操作,熟练操作方法。手术治疗腰椎间盘突出症疗效是肯定的,实际在临床上仅有少数患者当采用传统中医疗法等治疗无效情况下才需要接受手术治疗,特别是小切口椎间盘髓核摘除术,其切口小,出血少,不需广泛剥离椎旁肌肉,组织创伤小,能保持脊柱结构的稳定性与生理平衡,远期疗效好。微创减压术对脊柱结构的稳定性影响不大,具有安全、有效、组织损伤小及出血少、术后恢复快等优点,是当代脊柱外科的发展方向。目前对腰椎间盘突出症的治疗尚未有一个统一确定的操作方案,需要进一步研究。因此,在目前的条件下,掌握好适应证,合理采用治疗方法,有助于提高疗效。

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