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大环内酯类与β-内酰胺类抗菌药物能联用吗?

交医药学 2020-06-29 14:13:11

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——大环内酯类与β-内酰胺类抗菌药物能联用吗?


按照传统理论,β-内酰胺类抗菌药物是繁殖期杀菌药,能和静止期杀菌药物氨基糖苷类联用,但不宜与快速抑菌药如大环内酯类抗菌药物联用,两者联用会减弱β-内酰胺类抗菌药物的杀菌效果。

药理学(第 8 版)表示:繁殖期杀菌药、快速抑菌药联用时,由于快速抑菌药可迅速阻断细菌细胞蛋白质的合成,使细菌基本上处于静止状态,有减弱繁殖期杀菌药活性的可能,因此这两种抗菌药物联合应用是不合理的

然而近几年的研究并不完全认同以上观点,甚至在一些指导性文献中,支持以上两个抗生素的联用,如2010年中华医学会儿科学分会呼吸学组在其制定的《儿童医院获得性肺炎管理方案》中提出,对于应用过抗菌药物和(或)有其他危险因素的早发型医院获得性肺炎(HAP),可选用头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类作为早发的HAP的治疗。2007年美国感染病学会与美国胸科学会发布的《成人社区获得性肺炎诊断治疗指南》中对门诊及非ICU住院患者强力推荐了β-内酰胺类与大环内酯类抗菌药物联合应用方案,认为在社区获得性肺炎(CAP)经验性抗生素治疗中对此必须充分考虑

二者联用的理论观点

1、体内分布情况和作用部位均不同

大环内酯类药物肺组织的浓度远大于其血药浓度,而β-内酰胺类药物正好相反。β-内酰胺类主要在细胞外液中发挥抗菌活性,进入细胞内较少,一般不适于用来杀灭细胞内细菌,而大环内酯类在各类细胞内都有明显蓄积,细胞内浓度较高,可用于杀灭细胞内的细菌。


2、药物剂量相差大

在动物试验已经证实,当青霉素剂量达到对机体具有完全保护作用的水平时,对其他药物的快效抑菌剂活性的影响即不会出现。


3、大环内酯类抗生素与免疫系统间存在协同关系

研究发现大环内酯类抗生素在机体内可刺激细胞免疫;另外还具有非抗菌作用,如抑制气道黏液分泌、降低中性粒细胞数量及活性、抑制转录因子活化等抗炎特性,越来越多的应用于慢性呼吸道感染。

二者联用的进展

1、治疗社区获得性肺炎(CAP)

血清流行病学调查显示,肺炎衣原体是继肺炎链球菌和流感嗜血杆菌之后引起CAP的主要病原体,近年来,国内外指南中纷纷提倡β-内酰胺类与大环内酯类联用作为CAP的经验性治疗,以扩展对常见病原体的覆盖面。

国内外的临床研究报道表明,尽早开始抗菌药物经验性治疗,可减少患者的护理费用、住院时间、死亡率及可能产生的抗菌药物耐药倾向,在重症CAP的治疗中,可以改善患者的预后。


2、慢性阻塞性肺病(COPD)引起的混合感染

COPD主要病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、病毒。其他少见菌包括副流感杆菌、链球菌及假单胞菌等。绿脓菌也常见,军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体在COPD发病中也具有一定作用,且有增多趋势。研究表明,给予大环内酯类药物治疗可以减少病毒在呼吸道的黏附特别是对COPD引起的感染,及减轻肺组织纤维化等治疗,均取得较好的效果。


3、铜绿假单胞菌生物被膜相关感染的治疗

细菌生物被膜是细菌为适应自然环境,有利于生存而特有的生命现象,系指细菌吸附于惰性物体如生物医学材料或机体黏膜表面后,分泌多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等多糖蛋白复合物,使细菌黏连并将其自身克隆聚集缠绕其中形成的膜样物。也是细菌产生耐药的机制之一。

大环内酯类抗生素可以抑制细菌生物被膜的形成,有利于β-内酰胺类抗生素渗透。


4、幽门螺旋杆菌感染的治疗

幽门螺杆菌(HP)是多种消化系统疾病的主要致病因素之一。。阿莫西林与铋剂或质子泵阻滞剂联用或在此基础上再加其他抗生素的三联疗法治疗 HP 的消化道感染,HP 的根除率可达 85%~ 90%。克拉霉素近几年也成为抗HP二联或三联治疗方案中的主要药物。

总之,β内酰胺类与大环内酯类抗生素联合应用作为重症、难治或者考虑为混合感染的经验性治疗是合理、有效和安全的。但应严格掌握适应证, 特别是应尽量取得细菌培养和药敏试验的结果来指导临床选择抗生素, 以免产生耐药菌增多, 毒副反应增加, 二重感染等不良后果。




图文:杨    茜

主编:张倍兴

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