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从“肠”计议早预防,牵肠挂肚话肠癌

上海高博特 2020-06-29 14:35:39


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一、结直肠癌流行病学


  在我国,大肠癌占恶性肿瘤的第四位,且发病率呈上升趋势。死亡率第五位。沿海东部地区比内陆地区高发,长江中下游地区最高,经济发达地区高发,城市高于农村,大城市高于小城市。发病年龄老年化,英国发病高峰年龄为70岁,美国发病高峰年龄为75岁,我国上海为61岁,天津为64岁,广州为66岁,我国比欧美提前12-18年。




大肠癌包括结肠癌和直肠癌,发病率从高到低依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠,直肠癌比结肠癌多见,前者占50%以上,80%以上位于直肠中下段,近年有向近端(右半结肠)发展的趋势。其发病与生活方式、遗传、大肠腺瘤等关系密切。发病年龄趋老年化,男女之比为1.65:1。在我国所有原发性结直肠癌患者中,50岁以下的患者占32.8%~41.5%,其中30岁以下的患者占3.2%~5.1%。

二、病因


1、“二高一低”吃出大肠癌:


  

  结肠癌主要来源于肥胖因素。这些人群习惯于“二高一低”即高脂肪、高蛋白、低膳食纤维的饮食结构,加上运动量太少,导致肠胃蠕动速度减缓,很容易引发便秘。长期便秘会使毒素在体内长时间停留,从而被人体再度吸收,而这其中就含有许多致癌物质。与西方国家比较,中国的结直肠癌发病率较低,但随着中国居民饮食和生活习惯的明显改变,发病率快速升高。




2、遗传因素:

家族性息肉病:该病系显性遗传,腺瘤发生15年以后开始恶变,一般如不治疗至30岁时约一半会发生癌变,癌变率可高达100%,息肉数>100个。






3、癌前病变

腺瘤性息肉:大肠癌的“腺瘤-癌”发展顺序已被大多数学者所接受,约占大肠癌70%。腺瘤的体积愈大癌变率愈高,当腺瘤的直径超过2cm时其癌变可能即达30%,而直径小于0.5cm的腺瘤癌率仅为1%。腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高,多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高。



溃疡性结肠炎:在溃疡性结肠炎病史超过10年以上并广泛累及肠段时其癌变率为10%;当病史超过25年时其癌变率可以增加至25%。







三、临床表现:

绝大多数的结直肠癌是无症状的!

右半结肠癌(肿块型),中毒症状为主;

左半结肠癌(浸润型), 梗阻症状为主;

直肠癌(溃疡型),便血症状为主。



四、转移途径

1、直接浸润(最基本途径,三个方向):

沿肠壁上下纵形扩散,一般限在5~8cm。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有1%~3%,局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系。

沿肠壁周径水平方向环行浸润,一般直肠1/4周需6个月,浸润一圈历时2年。

沿肠壁深层浸润,从粘膜—粘膜下—肌层—浆膜,最后穿透肠壁侵入邻近器官。



2、淋巴道转移:淋巴道转移为主要的转移途径。当癌浸及粘膜下层时即有发生淋巴结转移的可能性。在可切除的大肠癌病人中,手术时有40%~50%的病人已有淋巴结的转移。大肠癌转移的淋巴结可据其部位分为肠旁,中间,系膜根部三群。大多情况下淋巴结转移按顺序发生,有时也有跳跃性转移。

3、血运转移:大肠癌较易侵犯小静脉,侵入系膜静脉后肿瘤细胞经门静脉血流向肝脏转移。肝脏是大肠癌最常见的远处转移部位,约1/3的病人在手术时可已有单独的或合并淋巴转移的肝转移。

4、种植转移:发生的机会较少。


五、分期


1、Dukes分期


2、TNM分期


六、大肠癌诊疗战略:早发现,重预防

1、无症状筛查:




主要是筛查大肠癌的高危人群:

① 有大肠癌病史;

② 一级直系亲属中2人以上或1人50岁以前患结肠癌者;

③ 大肠腺瘤患者,包括已治疗者;

④ 有家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉性结肠癌(HNPCC)家族史者;

⑤ 10年以上的重症溃疡性结肠炎;

⑥ 女性生殖器官恶性肿瘤并接受盆腔放疗者。

⑦ 癌相关标志物检测阳性、粪便隐血检查阳性。


大肠癌发病无上限年龄,无筛查终止的年龄上限。


筛查的作用:大肠癌属于筛查效果明确的恶性肿瘤

筛查可以预防大肠癌;

筛查可以发现早期大肠癌;

可使大肠癌的发生率下降80%,病死率下降70%。


筛查方法:

粪便隐血试验初筛,结肠镜精查。

正常大肠粘膜上皮脱落1~5x1010/24小时。可用腹泻法或普通粪便法收集。




问卷调查问什么?


新筛查方法:

基因、肿瘤标志物检测;

粪便中大肠脱落细胞检测;

CT仿真大肠镜。




2、癌前病变的监视和随访:

癌前病变不是一个诊断名词,而只是一种概念:只要组织含有异型增生的病理改变,则可认为是癌前病变;

腺瘤均有不同程度的异型增生,在腺瘤中管状腺瘤癌变率为5%,管状绒毛状腺瘤约为20%,而绒毛状腺瘤达50%,可见腺瘤的确是一种癌前病变。<1cm的腺瘤,一般5年内不会癌变;>1cm腺瘤:每年1%癌变;20年累计为24%。

溃疡性结肠炎(UC)的异型增生也可视为癌前病变,UC发生大肠癌的几率高出正常人群5~10倍。长期不愈者恶变率10年为2%;20年为8%;30年为18%。从低度异型发展为高度异型增生/癌的5年累计率54%。


克罗恩病发生大肠癌的危险性是常人的4~20倍,发生率约为1.8%,病程20年以上者约为2.8%。


3、家族史阳性者遗传学检测


七、大肠癌的自然病程:

从正常黏膜发展至癌的时间可能在10 年以上;

<1cm的腺瘤倍增时间大约10年;

1cm腺瘤发展为癌的时间约为7年;

早期癌发展为进展期癌大约3年(Duck’s A期至B期需2年,Duck’s B期至C期为1年);

通过筛检查出癌前疾病或早期癌,进行有效的干预性治疗,可以影响其自然病程。

八、诊断

  早期直肠癌可毫无症状或仅有一些蛛丝马迹,归纳为:排便习惯的改变,如腹泻、便秘,或腹泻便秘交替出现。大便性状的改变,如粪便中可伴有少许血迹,或鲜红,或淡红暗红,有时伴有黏液,或有异味,以及粪便有沟槽等。偶有下腹部隐痛不适。

  出现上述情况者应立即去医院,医生会根据情况做相关检查,最常用的是“3P检查”,即直肠指检(palpation)、直肠镜检(proctoscopy)、咬取活组织检查(panchbiopsy)。“3P检查”中以直肠指检最为重要,曾有资料统计,约80%的直肠癌可在指检中被发现,而在误诊的直肠癌患者中约有80%是由于未做直肠指检。两个80%值得我们深思。

1、内镜检查是早期诊断的重要手段:

结肠镜检查是将纤维结肠镜伸入到结肠起始部位回盲部,检查结肠和直肠肠腔,并在检查过程中进行活检和治疗。大肠肿瘤内镜下观察及诊断步骤通常为:存在诊断(识别病变);部位诊断;大小诊断;形态诊断;性质诊断;浸润深度等。

一般危险人群:乙状结肠镜/ 5年或全结肠镜/10年。



结肠镜检查是发现早期大肠癌及癌前病变的唯一途径,而运用结肠镜切除大肠腺瘤息肉是治疗癌前病变、预防肠癌的最佳方法,它简便、安全,病人不需开刀、无痛苦、费用低、住院时间短或不需住院。

大肠癌具有多源发生(同时或异时)的特点,即可在大肠的不同部位同时或不同时发生癌肿,因此结肠镜检查要对直肠至回盲部全大肠进行仔细观察,才不会遗漏病灶。如担心无法忍受检查的疼痛,可选择无痛肠镜。

2、要重视直肠指诊:

直肠指诊是初步诊断、早期发现直肠癌简单但最重要的方法,80%以上的直肠癌均可以在直肠指诊时触及,而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊。同时也是最经济、最实用的检查方法,具有较强的直观性和可靠性,可为进一步的治疗提供依据。直肠癌的误诊率为30%,最容易被误诊为内痔出血、息肉出血、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、直肠炎症等,有70%的病人在确诊为直肠癌以前,曾以为所患的是肠炎与痔疮,这些数据是很惊人的。



指诊可发现距肛门8cm以内的直肠肿瘤。对于位置较高的肿块,可在蹲位或截石位作肛门指诊,这两种体位可使肿瘤下移,可扪到较高部位10cm的直肠癌。在直肠前壁,男性可触到前列腺,女性可触及子宫颈,不应误认为是病理肿块;检查完毕手指抽出后,要看手指套上是否染有血迹或粘液,必要时应作涂片检查。


大肠癌的构成:


九、治疗

原则是:手术切除为主的个体化综合治疗。

随着微创技术的进步,腹腔镜结直肠手术已成为常规标准术式。

TME手术切除范围示意图




十、如何降低结肠癌的发病率:

世界卫生组织提出了预防结肠癌的十六字方针,即“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。

大肠癌是可以预防的,关键在于定期的肠镜检查。癌前病变是可治的,而且方法简便、无痛苦。山西省肿瘤医院内镜二室已把无痛肠镜作为常规检查项目,张铭教授为一大批癌前病变患者进行了经内镜治疗,收到了理想的效果。

  1、减少脂肪与红肉摄入:减少食物中脂肪的含量,特别是尽量少吃煎烤后的棕色肉类,有助于减少结肠癌的发生几率。养成良好的生活习惯:不抽烟、不酗酒、平衡饮食、积极参加体力活动,控制体重。


2、合理安排膳食:多食蔬菜水果,含钙、钼、硒等食物。



3、定期体检:40岁以上无症状人群,每年一次肛门指检和粪便隐血试验;每五年一次结肠镜检查。


4、积极治疗癌前疾病。


十一、随访

1、大肠癌手术后随访:

术前:

非梗阻性大肠癌:一次肠镜

梗阻性大肠癌:钡灌肠/模拟肠镜

术后:

3-6个月肠镜一次(清除同步癌)

术后肠镜正常:1;3;5年复查;

有息肉,按息肉随访;

有家族史/遗传性大肠癌综合征,缩短随访时间;

低位直肠癌,每3-6个月随访一次。




2、腺瘤术后随访:

低危腺瘤:1或2个<1cm,5-10年镜检一次

高危腺瘤:>3个;>1cm;绒毛状;高度异型增生,连续3年镜检

增生性息肉:10年一次肠镜

3、降低溃结发生CRC的危险:

每年肠镜随访:降低45-67%的危险

应用5-ASA(5-氨基水杨酸):降低53-75%的危险




十二、大肠癌的预后:

与能否早发现、早治疗以及能否及时切除癌前病变直接相关,在癌前病变阶段发现并作内镜下切除者,可完全治愈;早期癌经适当的治疗(内镜下切除或手术切除)也可治愈;肿瘤浸润仅限于肠壁者,5年存活率90%;累及淋巴结的,5年存活率只有35-60%;有远处转移的,5年存活率<10%。




转自:胃肠肿瘤外科(ID:XHWCWK-201209)

作者:董剑宏


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微生态制剂与防治肿瘤

在人体内的腐败菌如大肠杆菌、梭状芽胞杆菌,其声场过程中的代谢产物都是一些致癌物质。同时他们还产生一些致癌酶,这些酶能促使钱致癌物质成为致癌物质。有益菌的加入,通过营养的争夺,释放细菌素(有杀菌作用)、使微环境酸化等因素,一直腐败菌的生长,消除了致癌的隐患。有益菌不仅能抑制腐败菌,而且本身还有促进人体免疫功能的功效。另一方面,益生菌还可以通过诱导机体产生NO、促进肿瘤细胞凋亡和抑制肿瘤细胞端粒酶活性等机制,以达到抗肿瘤的作用。

由于肿瘤病人本身的免疫功能低下,经手术或放化疗后期肠道微生态往往失调,因此更需要补充微生态制剂抑制有害菌,使肠道微生态达到平衡状态。这有利于病人恢复健康,提高生活质量,以及防止复发。因此,微生态制剂对防止肿瘤起了积极的作用。

——摘自《走进微生态世界》P148


微生态学是一门研究有益细菌与人体健康关系的新兴学科。微生态学研究表明,人体存在数以百万亿计的细菌。他们中绝大多数对人体有益无害,肠胃道是最大的微生态系,与人体健康息息相关。微生态系遭到破坏,造成菌群失调,轻则导致不思茶饮,睡眠不良,肠胃不适,精神不振,重则导致疾病的发生。

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