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文飞:心血管疾病合并失眠:临床筛查与治疗 | 指南共识

天士力黑龙江医学知识课堂 2020-02-24 11:41:18

文献索引:中国医师协会全科医师分会双心学组, 心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识组. 心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识. 中华内科杂志.2017,56(4):310-315.


以下节选临床筛查及治疗部分。


四、心血管疾病合并失眠的临床筛查

    失眠是导致心血管疾病症状加重和药物治疗疗效不佳的重要因素,临床医生在对心血管疾病患者的临床诊断和治疗过程中,应积极开展心血管疾病合并失眠的临床评估、诊断及相关因素的筛查,及时进行治疗,减少失眠对心血管疾病的不利影响。


(一)心血管疾病合并失眠的临床特征

    合并失眠的心血管疾病患者除了表现原发心血管疾病的症状外,必须具备失眠的临床特征,即在有合适的睡眠环境仍然出现入睡困难和/或睡眠维持困难、早醒、总睡眠时间不足6h、醒后无恢复感、白天正常的生理功能受损等症状。


(二)心血管疾病合并失眠的评估

    心血管医生除了对心血管疾病本身要做出正确的诊断和处理,还应及时筛查失眠或其他睡眠障碍。诊断流程包括失眠的病史采集、临床检查、量表评估、睡眠多导图监测。

    1.失眠病史采集:需要详细询问病史,包括睡眠状况、用药史、可能的精神活性物质使用及药物依赖,并进行相关的体格检查和精神心理状况评估。睡眠状况评估包括了解患者失眠的表现形式、睡眠习惯、干扰睡眠的因素、日间的状况(瞌睡),失眠对心血管疾病的影响等。失眠病史采集包括:(1)系统回顾明确是否还存在其他躯体疾病;(2)是否存在抑郁、焦虑等精神障碍;(3)是否存在其他睡眠障碍:睡眠中呼吸暂停、不宁腿综合征等;(4)是否存在药物或物质应用史,特别是中枢神经兴奋药,如类固醇类药等;(5)了解过去2~4周内总体睡眠状况。

    2.睡眠相关量表评估:临床可采用量表进行筛查,常用的量表包括匹兹堡睡眠量表(PSQI)、失眠严重程度量表(ISI)、Epworth思睡量表(ESS)等。

    3.睡眠客观评估:(1)整夜多导睡眠图(polysomnogram,PSG)是失眠及各种睡眠疾病诊断和鉴别诊断的金标准,特别对OSAS、周期性肢体运动障碍等原发性睡眠疾病具有诊断价值,通过多导睡眠仪分析夜间呼吸、心率、血氧变化也有助于临床诊断;(2)多次睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test,MSLT)可用于日间睡眠过度(EDS)的诊断;(3)体动记录仪(actigraphy)在无PSG监测条件时,可辅助用于睡眠节律紊乱相关失眠的诊断和评估;(4)24h血压和心率监测:可以了解24h动态血压和心率的变化,了解昼夜血压变化以区别患者是杓型高血压还是非杓型高血压,有助于选择个性化治疗。


(三)失眠的诊断

    诊断心血管疾病合并失眠时必须满足失眠的诊断标准,参照国际睡眠障障碍诊断与分类第三版(ICSD-3),关于失眠的诊断如下:

    1.至少存在下列1个或多个睡眠障碍症状:(1)入睡困难:儿童或青年>20min,中老年>30min;(2)难以维持睡眠;(3)早醒:比平时睡眠模式早醒30min以上;(4)睡醒后无恢复感。

    2.存在1个或1个以上与失眠相关的症状:(1)疲劳或全身不适感;(2)注意力不集中或记忆障碍;(3)影响学习、工作、家庭和社会交往能力;(4)情绪紊乱、烦躁;(5)白天困倦;(6)出现行为问题(如冲动、易激惹);(7)精力和体力下降;(8)工作或操作过程中易出现失误;(9)对因过度关注睡眠而产生焦虑不安。

    3.失眠不能单纯用没有合适的睡眠时间或恰当的睡眠环境来解释。

    4.失眠及与之相关的日间症状每周至少发生3次。

    5.失眠及相关的日问症状持续至少3个月。

    6.失眠及相关日间功能障碍不能用其他睡眠障碍解释。


(四)鉴别诊断

    失眠本身可以作为独立疾病存在称为原发性失眠,也可以与其他疾病共病或成为其他疾病的症状之一。在诊断失眠时需要区别是原发性失眠还是继发性失眠,继发性失眠需要进行详细检查,通过病史询问、相应的临床检查以明确病因。需要与失眠鉴别的睡眠疾病:

    1.睡眠呼吸暂停低通气综合征:多见于中年肥胖男性患者,在睡眠过程中出现打鼾、反复出现呼吸暂停、憋气等现象,醒后常感疲劳或无恢复感,白天易出现头晕、头痛、过度嗜睡或记忆力减退等。睡眠呼吸暂停患者也常伴发高血压、冠心病、心肌梗死、心律失常等,伴发高血压者给予降压治疗效果不佳。多导睡眠监测能记录到典型的睡眠呼吸暂停低通气事件可以帮助鉴别。

    2.不宁腿综合征:主要表现为夜间睡眠时或处于安静状态下,双下肢出现极度的不适感,迫使患者不停地活动下肢或下地行走,当患者一旦返回到休息状态时症状会再次出现,并因此严重干扰睡眠。不宁腿综合征常伴发周期性腿动,在多导睡眠监测发现入睡潜伏期延长、睡眠觉醒次数增多、周期性肢体运动指数增高(>5次/h)。对多巴制剂治疗有效。

    3.周期性肢体运动障碍:睡眠中出现昼夜周期性的、反复发作的、高度刻板的肢体运动,患者对睡眠中的周期性肢体运动现象并未察觉,而常常被同睡者发现,患者常感睡眠不足,醒后无恢复感,白天也可表现过度嗜睡现象,多导睡眠监测在胫前肌的肌电图上可以记录到肌肉重复地收缩,每次持续0.5-10s,至少连续出现4次可帮助诊断。

    4.生物节律紊乱性睡眠障碍:因各种原因导致睡眠觉醒周期时间发生变化,可表现为睡眠觉醒周期提前或延迟,如果按照社会常规作息时间运行时则呈现入睡困难或早醒,但总睡眠时间不少于6h。

    5.继发性失眠:内科疾病(如甲状腺功能亢进)、神经科疾病(如帕金森病、痴呆)及精神疾患(如焦虑、抑郁患者)都可以出现失眠,因此对失眠患者进行全面的体格检查、生化检验、相关量表评估等有助于鉴别。

    6.主观性失眠:在失眠患者中并不少见,患者往往自身感觉的睡眠时间与实际睡眠不相符,甚至夸大失眠主诉,且增加镇静催眠作用药物剂量也不能缓解。

    7.短睡眠者:属正常睡眠的变异,尽管睡眠时间不足6h,无因失眠所导致的醒后无恢复感和日间功能障碍等。对失眠的筛查目前可参照“中国成人失眠诊断与治疗指南”(2012版)及2014年发布的ICSD-3。



五、心血管疾病合并失眠的治疗


(一)总体原则

1.治疗原发心血管疾病。

2.在使用催眠药物治疗的同时应联合非药物治疗。

3.首选非苯二氮䓬类受体激动剂药物,如唑吡坦、右佐匹克隆等。密切注意患者使用催眠药物带来的副作用。

4.对于起始治疗无效的,可以交替使用短效苯二氮䓬受体激动剂或加大剂量。

5.合并焦虑或抑郁障碍的,可以使用具有镇静催眠作用的抗抑郁药,如曲唑酮、阿米替林、多塞平、米氮平等。

6.非处方药物,如抗组胺剂或抗组胺剂/镇痛类药物以及草药和营养药物(如缬草、褪黑素),由于目前缺乏证据,不推荐用于治疗慢性失眠。

7.常规治疗无效的失眠患者建议转精神科、临床心理科或睡眠专科进一步治疗。


(二)心血管疾病合并失眠治疗的具体措施

    1.非药物治疗:非药物治疗包括睡眠卫生教育、睡眠限制疗法、认知行为治疗、刺激控制疗法等。睡眠卫生教育包括适宜睡眠环境、规律作息时间、适当运动、睡前避免饮食兴奋物质、剧烈运动、兴奋书籍及影视等;睡眠限制疗法包括减少日间小睡、减少卧床时间、规律起床时间等。具体可参照“中国成人失眠诊断与治疗指南”(2012版)。

    2.药物治疗:心血管疾病患者应综合考虑药物间的相互作用以及副作用。尤其是老年患者或肝功能受损患者,应慎用苯二氮䓬类药物,而考虑首选新型非苯二氮䓬类药物。

(1)苯二氮䓬受体激动剂:分为苯二氮䓬类药物和非苯二氦䓬类药物。

    苯二氮䓬类药物可非选择性激动γ氨基丁酸受体A(GABA-A受体)上不同的α亚基,具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。

    · 苯二氮䓬类药物:种类较多,国内常用药物有地西泮、氟西泮(flurazepam)、夸西泮(quazepam)、艾司唑仑(estazolam)、替马西泮(temazepam)、劳拉西泮。

    此类药物的不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。使用中-短效苯二氮䓬类药物治疗失眠时有可能引起反跳性失眠。持续使用苯二氮䓬类药物后。在突然停药时可能会出现戒断症状,应逐步减量至停药。对于有物质依赖史的失眠患者需要考虑到潜在的药物滥用风险。苯二氮䓬类药物禁用于妊娠或泌乳期妇女、肝肾功能损害者、OSAS患者以及重度通气功能障碍者。

    高龄的心血管疾病患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险,且可能加重合并OSAS。如需使用,其剂量应在常规成人剂量的一半或最小治疗剂量。

    总之,在可使用非苯二氮䓬类药物时,不推荐将苯二氮䓬类药物作为心血管疾病伴失眠患者的首选治疗药物。

    · 非苯二氮䓬类药物:以唑吡坦、右佐匹克隆为代表的非苯二氮䓬类药物目前是国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准用于临床治疗失眠的主要药物,这些药物主要用于睡眠起始和维持困难的患者,且可长期使用。对于老年患者和严重肝功能受损者推荐常规剂量的一半。

    非苯二氮䓬类药物选择性结合GABA-A受体,故仅有催眠而无肌松和抗惊厥作用;可改善患者的睡眠结构;治疗剂量内唑吡坦、右佐匹克隆等非苯二氮䓬类药物很少产生耐药性、失眠反跳和戒断综合征,少有残留,安全性好

    有研究发现,唑吡坦能改善高血压病患者睡眠质量和应激状况,可以使睡眠质量差的非杓型血压曲线转变成杓型血压曲线。因此,唑吡坦可用于治疗睡眠质量差的非杓型高血压患者,既提高睡眠质量,又协同改善高血压。

    (2)褪黑素和褪黑素受体激动剂:褪黑素参与调节睡眠一觉醒周期,目前美国食品药品监督管理局(FDA)批准褪黑素受体激动剂雷美替胺用于治疗入睡困难的失眠障碍患者。国内尚无此类药物用于临床。

    (3)其他:对于合并抑郁、焦虑等精神障碍患者,必要时可与精神心理专科会诊,考虑使用包括具有催眠作用的抗抑郁药物、非典型抗精神病药物以及抗癫痫药,如多塞平(slienor)3-6mg治疗失眠障碍。

    3.药物治疗策略:心血管疾病合并失眠患者药物治疗在遵循总的治疗原则的基础上需遵循个体化原则。

    (1)给药方式:苯二氮䓬受体激动剂在夜间睡前服药,每晚服用1次。对于慢性失眠患者,提倡非苯二氮䓬类药物按需服用。有临床结果显示,患者每周服用3~4晚唑吡坦即可达到睡眠要求。

    (2)疗程:失眠的药物治疗时间没有明确规定,应根据患者具体情况调整维持时间和剂量。若连续治疗超过4周疗效不佳则需重新评估,必要时请相关专科会诊,变更治疗方案或者根据患者睡眠改善状况适时采用按需服用原则。

    (3)换药指征:包括①推荐的治疗剂量无效;②产生耐受性;③不良反应严重;④与治疗其他疾病的药物有相互作用;⑤使用超过6个月;⑥高危人群(有成瘾史的患者)。

    (4)停药指征:当患者感觉能够自我控制睡眠时,可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病(如OSAS等)相关,当病因去除后,可以考虑停用催眠药物。

    推荐的失眠药物治疗策略,建议参考“中国成人失眠诊断与治疗指南”(2012版)。



六、中医对心血管疾病合并失眠的诊治


    1.相关中医理论:中医认为失眠是阴阳失交,阳盛阴衰导致。心血管疾病患者多气血失和,心神受累,常伴发失眠。“邪扰心神”和“心神失养”是导致心血管疾病患者失眠的两大病理机制。结合中医学整体观念、辨证论治特点,治疗中实现整体调理、标本同治和个体化治疗并举,对该病治疗疗效确切,副作用小。

    2,中药治疗主要辨证及方药:痰热扰心可选用“温胆汤”加减,心烦热甚,酌加黄连、山栀子,多梦易惊,可加珍珠母、生牡蛎等;淤血内阻可选用“血府逐淤汤”加减;心脾两虚:可选“归脾汤”,怔忡健忘,酌加菖蒲、远志,易醒难寐,可加炒枣仁、琥珀;心肾不交:可选用“交泰丸”,心烦酌加山栀子、知母。根据具体辨证选择中成药:益气宁心安神类药,如人参果类制剂振源胶囊;活血化淤类药,如银杏类制剂银杏叶滴丸;理气活血类药,如心可舒、冠心丹参;益气活血类药,如心灵丸;补肾养心安神类药,如乌灵菌粉制剂乌灵胶囊等。

    3.非药物疗法:常见针刺、艾灸、按摩、耳穴疗法、拔罐疗法、气功导引、药枕、意念疗法、音乐疗法、熏蒸疗法、仪器治疗等,可通过调节气血阴阳,达到改善睡眠的疗效。

    4.“三因”制宜:在心血管疾病合并失眠的中医诊疗中,由于对于人体本身及外界环境依存性较大,根据中医学理论,需因人、因地、因时制宜,根据患者年龄、性别、体质、生活习惯而采用相应的治疗,治疗中应体现人文、社会和自然科学相统一,才能取得良好的疗效。