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哪些室性心动过速患者适合导管消融治疗?

医脉通心血管 2019-05-21 20:05:39

 导 读  

室性心动过速(VT)是一种临床常见病,包括多种机制和表现形式。近年来,室性心律失常导管消融技术取得了很大的进步。VT中的哪些类型或者哪些情况适合导管消融治疗呢?


J Am Coll Cardiol杂志发表的两篇文章对此进行了分析。


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心脏结构正常的VT患者


持续性室性心动过速(VT)在心脏结构正常的患者中并不常见,而孤立性室性早搏(PVC)更常见。无结构性心脏病患者的室性心律失常(VA)最常见的部位是右心室或左心室流出道。


流出道PVC或VT患者的最佳治疗策略要考虑下述因素:心律失常症状、潜在的心脏疾病和进展为心肌病的风险。


β受体阻滞剂通常是症状性PVC的一线治疗,非二氢吡啶类钙通道阻滞剂也是一种选择。耐药或者对药物不耐受患者应该采用导管消融治疗。对于有心肌病或者频发PVC(>10%)的患者,强烈建议进行导管消融;即使存在其他结构性心脏病,左心室功能通常也会改善。


在结构正常心脏的患者中,乳头肌起源的VA占所有特发性VA的5%~12%。这种心律失常通常表现为PVC,也可表现为非持续或持续性VT。在结构正常心脏的患者中,特发性左心室室性心动过速(ILVT),也称为分支型室速(Fascicular VT),占所有特发性VT的10%~20%。


在没有结构性心脏病的情况下,导管消融可作为症状性频发发作PVC或ILVT的一线治疗,或者用于药物难治性心律失常。对于心脏结构正常的患者,导管消融的效果非常好,患者可尽早考虑这种治疗方法。


图1 心脏结构正常VT患者的治疗路径

备注:AAD,抗心律失常药物;BBRVT,束支折返性室性心动过速;CM,心肌病;

ICD,植入式心脏复律除颤器;LV,左心室;LVEF,左心室射血分数;MMVT,单形性室性心动过速;NSVT,非持续性室性心动过速;PMVT,多形性室性心动过速;PVC,室性早搏;VF,室颤;VT,室性心动过速


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VT伴结构性心脏病患者


与心脏结构正常患者的VT不同,结构性心脏病患者的VT有较高的心脏性猝死(SCD)风险,植入式心脏复律除颤器(ICD)是主要的治疗选择。若无禁忌证,建议使用β受体阻滞剂,这类药物有助于降低患者的VT/室颤(VF)后死亡风险。抗心律失常药物无效时,导管消融可作为辅助治疗。


导管消融可用于:①尽管使用抗心律失常药物仍有复发或不能耐受药物的持续性单形性VT;②控制无短暂可逆原因的持续性单形性VT或VT风暴;③束支折返性室速(BBRVT)或分支间室速(interfascicular VT);④频繁的PVC;⑤非持续性或持续性VT伴心功能不全和复发持续性多形性VT;⑤抗心律失常药物难以消除的VF等。


应用了I/III类抗心律失常药物仍有持续性单形性VT者可考虑导管消融。既往有心肌梗死、LVEF>30%者,导管消融可作为替代治疗。


对于频繁发作PVC或VT伴心动过速性心肌病的患者,在植入ICD之前可以考虑消融,因为左心室功能可能改善,从而降低SCD风险。


图2 VT伴结构性心脏病患者的治疗路径

(点击图片,可查看大图)


参考资料:

[1] Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia in Structurally Normal Hearts: Indications, Strategies, and Outcomes—Part I. J Am Coll Cardiol. 2017;70: 2909-2923.

[2] Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia in Structural Heart Disease: Indications, Strategies, and Outcomes—Part II. J Am Coll Cardiol. 2017;70: 2924-2941.