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精神病性抑郁的药物治疗:Cochrane综述

医脉通精神科 2019-06-25 20:20:09

抗抑郁药+抗精神病药的疗效优于单用抗抑郁药、抗精神病药及安慰剂。

针对精神病性抑郁,工作组建议沿4个方向进一步开展研究。


与不伴有精神病性特征的抑郁相比,精神病性抑郁意味着病情更严重,致残性更高,治疗中安慰剂效应的可能性更低,发作时长更长及再发精神病性抑郁的风险更高。

针对精神病性抑郁,目前常用的药物治疗策略包括抗抑郁药联合抗精神病药、单用抗抑郁药或单用抗精神病药。然而,究竟何种治疗手段最为有效,目前的证据尚有限。


继2005年及2009年后,Cochrane抑郁、焦虑及神经症小组再次针对这一话题进行了回顾。研究者从3659篇摘要中最终确定了12项研究,主要转归包括:


收益:抑郁症状的改善,体现在汉密尔顿抑郁量表(HRSD)、Montgomery Åsberg抑郁评定量表(MADRS)及其他客观量表得分的下降;


危害:急性期治疗的总体脱落率,作为治疗总体接受度的代理指标。


总体而言,抗抑郁药+抗精神病药的疗效优于单用抗抑郁药及抗精神病药,也优于安慰剂。以下为全方位比较:

1
抗抑郁药 vs.
安慰剂

收益:在仅有的一项研究中,阿米替林并不显著安慰剂(P =0.14);


危害:阿米替林与安慰剂无显著差异。

2
抗精神病药 vs.
安慰剂

收益:两项研究的汇总分析显示,奥氮平与安慰剂无显著差异(P =0.57);


危害:奥氮平与安慰剂无显著差异(P =0.14)

3
抗抑郁药 vs.
抗抑郁药

收益:共有5项头对头比较。其中,丙咪嗪优于氟伏沙明和米氮平;舍曲林优于帕罗西汀;文拉法辛与氟伏沙明、文拉法辛与丙咪嗪无显著差异;


危害:未报告总体脱落率的差异。

4
抗精神病药 vs.
抗精神病药

无相关数据。

5
抗抑郁药 vs.
抗精神病药

收益:在仅有的一项研究中,奋乃静与阿米替林无显著差异;


危害:奋乃静与阿米替林无显著差异。

6
抗抑郁药+抗精神病药 vs.
安慰剂

收益:两项完全一样的研究中,氟西汀+奥氮平显著优于安慰剂(RR 1.86, P =0.003);


危害:汇总分析未显示显著差异。

7
抗抑郁药+抗精神病药 vs.
安慰剂+抗精神病药

收益:共有4项研究:


(1)奋乃静+阿米替林优于单用奋乃静(RR 3.61, P =0.02);


(2)汇总两项分析的结果显示,奥氮平+氟西汀优于单用奥氮平(RR 1.64, P =0.01);


(3)奥氮平+舍曲林优于单用奥氮平(RR 0.57, 95% CI 0.39-0.82, P =0.003)。


汇总4项研究结果,联用优于单用(RR 1.83,P =0.00001)。


危害:汇总结果未显示差异。

8
抗抑郁药+抗精神病药 vs.
抗抑郁药+安慰剂

收益:共有4项研究,涉及5组比较:


(1)两项比较TCAs+抗精神病药与单用TCAs的研究中,联用与单用无显著差异;


(2)文拉法辛+喹硫平优于文拉法辛+安慰剂(RR 0.51,95%CI 0.31-0.83),但不优于丙咪嗪+安慰剂(RR 0.80,95% CI 0.55-1.14);


(3)另一项研究中,阿莫沙平被作为具有抗精神病效应的抗抑郁药,与阿米替林+奋乃静进行了比较。结果显示两组抑郁改善相仿,但后者总体应答率更高。


汇总5项研究的数据后,联用优于单用(RR 1.42; P =0.002);汇总使用同一种抗抑郁药的研究后,结果仍有利于联用(RR 1.70, P = 0.003)。


危害:联用与单用无显著差异(相比于与阿米替林+奋乃静,阿莫沙平组锥体外系反应更少)。

基于上述结果,研究者认为,作为一种常见的临床现象,精神病性抑郁所得到的研究远远不足,结论效力也较微弱。就目前来看,证据支持抗抑郁药+抗精神病药的干预手段。下一步需要进行的研究包括:


研究其他抗抑郁药+抗精神病药的组合,考虑TCAs、SSRIs及米氮平等新型抗抑郁药;考虑使用非典型抗精神病药;


比较抗抑郁药+抗精神病药与抗抑郁药+其他药物的疗效,包括作为增效剂的锂盐,或氯胺酮等仍在研究中的药物;


比较抗抑郁药+抗精神病药与抗抑郁药+ECT的疗效;


评估针对精神病性抑郁的序贯疗法的疗效。

文献索引:Wijkstra J et al. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 30;7:CD004044. [Epub ahead of print] Review.

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